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说到某一种疾病的治疗方法，首先想到的往往是吃药、手术，很难相信只通过锻炼就能解决问题。而髌骨软骨软化症，就是这样一种疾病，它的治疗没有大家想象中那么复杂。今天好大夫在线邀请北京积水潭医院运动损伤科张辉副教授，为您指导髌骨软骨软化症的治疗。髌骨软化症的治疗主要分为三部分：物理治疗、肌肉力量的锻炼以及必要的药物治疗。对于年轻的患者，药物治疗可以放在最后，如果通过物理治疗、肌肉力量的锻炼能够恢复，就不需要使用药物了。而且即使用药，首选的也是外用药或口服药物，如果口服药无效，才会考虑使用关节注射。治疗髌骨软化症 肌肉力量训练为主髌骨软化症初期，只需进行肢体训练，不需要辅助药物。肢体训练主要以股四头肌的力量训练为主，可以进行等长收缩，也可以进行静蹲锻炼，没有固定的模式。张辉副教授介绍说，医生一般会评估患者的运动水平，如积极运动型还是不爱运动的人，进而鼓励、引导患者参与治疗。例如，之前因为打篮球等过度运动导致膝关节疼痛的患者，经过一段时间的康复后，如果仅做“直腿抬高”这种卧床病人常用的轻量锻炼方法，显然是不够的，这样只会加重肌肉的萎缩；而如果平时主要的运动是走路，连跑两步都很少的瘦弱女性，直接去健康房锻炼显然也是不合适的，这样的患者比较适合做静蹲练习。那么，什么是静蹲练习呢？实际上，静蹲练习类似于扎马步。患者背靠墙，双脚双膝与肩同宽，脚尖向前，下蹲到一定角度，重心置于患侧足部，自行掌握下蹲深度。一次下蹲持续的时间每个人差别很大，可以蹲到股四头肌感到疲乏，不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，接着练习第二次。一般每组可以进行5~10次锻炼，每天锻炼5~10组，根据锻炼的结果可以适当增加。在静蹲练习中最常遇到的疑惑是“出现疼痛还要继续训练吗”？事实上，髌骨软化的患者并不是全程都会出现疼痛，因此患者可以做“避痛”训练。简单而言，就是每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有人蹲到30度会疼，有人蹲到60度会疼。练习静蹲时最好避开疼痛角度，如果蹲到30度疼，可以继续向下蹲到60度，避开30度的疼痛角度，反之亦然。除了一些特定的肢体训练外，很多患者会担心一些日常的运动会加重症状，张辉副教授认为，髌骨软化症的患者没有太多运动禁忌，慢跑、游泳、骑车等都可以正常进行。例如，对于平时运动就很多，因为蹲杠铃等过度使用而导致膝关节疼痛的健壮男性，如果疼痛已缓解，就无需限制运动。但如果之前走路都很困难，那直接慢跑显然是不合适的。因此，怎样锻炼主要还是看患者的自我调控。另外，使用胶带改善髌骨倾斜和对位关系也是一种很有效的治疗方法。要使用低刺激性的专用胶带，改善髌骨的力线，从而缓解症状。氨糖、透明质酸治疗髌骨软化症 太过了如果物理治疗或者简单的热敷、休息等不能缓解症状，药物治疗也是有必要的。其中，服用氨基葡萄糖和注射透明质酸是髌骨软化症患者最为关注的治疗方法，但事实上，医生一般不建议用于髌骨软化早期的患者。因为这两种药主要的作用是保护关节软骨和润滑的作用，临床上一般用于治疗严重的骨性关节炎，而髌骨软化症的患者一般都比较年轻，损伤范围很小，因此单纯使用止疼药物治疗就可以了。他说，“髌骨软化症绝大多数情况下都是髌骨力线不良导致的，通过改善力线和肌肉力量锻炼是可以恢复过来的，只有少数情况是髌骨软骨或者股骨滑车软骨的严重损伤。如果把一些治疗严重骨性关节炎的药物，如氨基葡萄糖、透明质酸等用来治疗髌骨软化症，就相当于给轻微感冒的患者直接使用三代头孢这样的高级抗生素，我觉得没有必要。除此之外，透明质酸是一种注射药物。虽然没有什么副作用，但是对于一个膝关节疼痛的患者来说，通过关节注射的给药方式，每周打一针，承受的痛苦比较大，也存在一定的注射风险。”髌骨软化症药物治疗 止痛就够了氨基葡萄糖和透明质酸不适合治疗髌骨软化症，那疼起来怎么办呢？张辉副教授介绍说，目前临床上，髌骨软化症的药物治疗以止痛为主。其中，口服与外用的止痛药没有本质区别；有胃病、糖尿病等慢性疾病的患者也可以吃治疗髌骨软化症的止痛药。因为现在很多止痛药都注重了胃肠道反应，包含药物的剂型、给药方式，甚至有些设计比较好的止痛药，已经把引起胃肠道反应的物质去除掉，只留有用的物质。所以，治疗髌骨软化症的止痛药，胃肠道反应并不重。也有些患者担心氨基葡萄糖是否辉加重糖尿病，其实这些药物与糖尿病没有任何关系。此外，贴膏药这种方式虽然对治疗髌骨软骨软化症有一定的效果，但是目前市场上膏药种类太多，有中成药膏药、中药膏药、西药膏药等，不同成分、不同品牌的膏药之间差别也非常大。所以，为了进行更好地疗效控制，张辉医生建议只使用成分单一的膏药，单纯只有止痛功能，其成分是西药，避免造成局部皮肤过敏。（感谢好大夫在线的蔡秀芳编辑，撰写本文）

足底筋膜炎俗称“足痛症”，是比较常见的运动创伤疾病，好发于年轻的运动人群和中老年人群。以下的康复方案仅供参考。建议根据实际情况制定个体化康复方案。【康复目的】l 缓解疼痛及炎症l 纠正足部力线不良l 改善足部活动l 加强足底肌肉力量l 恢复正常的体适能l 预防复发【缓解疼痛及炎症】1、 急救处理（First Aid）：适用于急性发作48小时内l 停止或减少运动，尽可能地减少足部活动，包括走路、爬楼等l 冰敷或冰按摩足底15-20分钟，每日2-3次，持续1-2天，直到肿痛好转l 可在医生指导下服用NSAIDs类消炎止痛药。65岁以上的老年人连续服用NSAIDs类消炎止痛药不宜超过7天。注意相关药物过敏情况，建议咨询医生后使用。l 严重影响行走的，建议使用拐杖2、 常规治疗：急性期过后l 足底放在冰袋上休息放松每天几次，每次几分钟，会有一定帮助l 在医生指导下，可继续服用NSAIDs类炎消镇痛药。65岁以上的老年人连续服用NSAIDs类消炎止痛药不宜超过7天。注意相关药物过敏情况，建议咨询医生后使用。l 选择穿着软底鞋，但要有一定厚度，足够牢固。工作活动时，尽量穿着运动鞋l 使用足跟垫保护足跟。双脚同时穿戴，保证左右脚受力均匀。对于体重过重的成人及老年人非常有帮忙。l 对于足底力线不良的患者，建议定制专门的足部支具或矫形鞋垫l 睡觉时，建议配戴夜间伸展支具，将踝关节固定在背伸位，使小腿肌肉和足底筋膜轻度伸展，不让足底筋膜过度放松而发生挛缩，以减轻晨起疼痛症状。l 物理治疗，使用超声或微波治疗受伤的肌肉组织；l 康复训练，足部及小腿的伸展和肌力训练；l 适当增加上肢活动以及力量训练。l 运动按摩；l 如果无法完全停止足部负重受力活动，可以使用肌内效贴、粘胶支持带等技术进行防护。它可以较好保护足底促使炎症缓解、愈合。正确贴扎后，能有效地纠正足弓及足底生物力线异常，一但再次恢复运动，可有效地避免再损伤。l 症状严重者，可以局部注射激素，帮助缓解炎症l 体外冲击波治疗，是一种无创的治疗方式，治疗足底筋膜炎已取得了不错的效果。冲击波能透过足底皮肤及脂肪层，直达足底筋膜，使产生微损伤，促进组织再生，能有效缓解疼痛，预防复发。l 进行游泳和固定自行车，保持正常体能。l 除个别顽固性疼痛外，一般均采用保守治疗，无需手术【康复评估】医生和治疗师一般会通过以下这些测试和检查，明确是否患者足底筋膜炎：观察足部力线：医生通常会让患者站立和行走，观察足部活动的姿势。观察重点在于足弓，是否存在高弓足、扁平足、过度旋前或过度旋后等。触诊：通过触摸足底、足弓部来确定是否有疼痛，疼痛的部位等。如果疼痛出现在足底跟部或足弓部，常可提示为足底筋膜炎。足部活动度：通常认为患者足底筋膜炎的脚，踝关节活动度会一定程度下降。医生让患者背伸踝关节（脚背往上抬），如果与对侧对比，活动度下降，表明小腿后群腓肠肌紧张，此时如果足底部疼痛，提示足底筋膜发炎。影像学检查：许多足底筋膜炎的患者，通过B超检查可以发现足底筋膜水肿、增厚；X线可以发现骨刺，也是一种辅助评价方法。【生物力线异常】如果您足部有过度外翻或者过度旋前畸形，则容易导致足部肌肉、肌腱疲劳，易发该症。外翻畸形的足底过度平伸，容易牵拉足底筋膜，使之处于持续紧张的状态。反复牵拉，将导致筋膜过度劳损以致发炎，引起疼痛。这种情况，可以询求专业的运动创伤医生或足病专家，进行生物力学评估，量足定做适合您足底的矫形鞋垫，进行足部力线的矫正。矫形鞋垫必要一直穿戴，无论是康复训练还是正常活动都要保证足底正常的受力。您可以简单判断是否存在过度旋前等足底力线不良，比如观察经常穿的鞋子，是否有鞋底、鞋跟内侧或者其它部分磨损比较厉害的，则提示可能有足部力线不良。【改善足部关节及肌肉活动度】轻轻牵拉伸展足底，在疼痛发生早期即可进行，在整个康复过程也相当有效。但仅仅是牵拉足底筋膜往往还不够，需要针对整个小腿前后肌群（包括小腿腓肠肌、胫前肌等）设计一套完整的伸展训练，才能达到更好的效果。康复期以及康复后一段时间内，我们希望每天都持续的进行一下伸展训练，更好的恢复和预防复发。【肌内效贴贴扎防护】近年来，在运动医学界逐渐流行肌内效贴（亦称“肌内贴”）的运动防护，它诞生于日本，目前在欧美等专业运动员中广为流行，包括2011年澳网女单亚军李娜，也是其受益者。肌内贴贴扎技术应用于足底筋膜炎，可增加皮肤与足底肌肉、筋膜间的间隙，促进淋巴及血液循环，减少引致疼痛的刺激物质。其贴布张力可以减轻肌肉紧张及疲劳、起到一定的支撑作用。在足底筋膜炎的康复过程中可以使用肌内效贴进行贴扎防护，促进愈合。【体外冲击波治疗ESWT】近年，国内外逐渐兴起的低能量体外冲击波治疗足底筋膜炎，已经取得了不错的临床效果。它是一种无创、安全、有效的治疗方式。冲击波能穿透足底肌层，直达足底筋膜，使炎症处发生微损伤后再修复，促进组织再生。能有效缓解疼痛，预防复发。我们是上海目前唯一一家拥有低能量体外冲击波治疗的单位，已经治愈近数百例足底筋膜炎患者，积累了不少临床经验。病程超过3-6个月以上，由于炎症逐渐转为慢性期，或者经传统保守治疗效果不明显的足底筋膜炎患者， 均可进行冲击波治疗。我们建议使用冲击波治疗同时，配合矫形鞋垫、伸展肌力训练、以及肌内贴支持带的防护，能够更快、更有效的恢复。有关冲击波治疗内容请参看本站的冲击波治疗专题！【恢复体适能训练】至少在疼痛消失后一周才开始，可以先慢慢适应，逐渐增加足底受力的运动。一般以行走训练作为训练的开始，当您可以以稍快的步速行走至少30分钟，而没有任何疼痛时，逐渐行走距离和速度。这是一个渐进的过程。如果在训练的过程中，有明显疼痛等不适出现，可以回退一步，减慢训练量。训练时，使用肌内效贴或支持带技术进行防护是很有必要的，特别是没有配戴专门的矫形鞋垫时。练习时，选择适合的跑鞋也十分重要。训练方法：每次训练前，先牵拉伸展一下足底，然后适当行走5分钟左右；训练完后，冰敷10分钟，再牵拉一下约30秒左右。逐渐增加运动量，直到可以很自如的跑步，并恢复正常运动。可参考以下的训练计划：第一天步行3分钟慢跑1分钟重复4次第二天休息第三天步行3分钟慢跑2分钟重复4次第四天休息第五天步行2分钟慢跑3分钟重复4次第六天休息第七天步行2分钟慢跑4分钟重复4次【预防】l 进渐地增加康复训练量l 避免足跟做反复做辗踩动作；l 避免长时间在不平路面上行走；l 控制体重，适度减肥；l 纠正不良力线，您必需了解足部是否存在力线不良，咨询专业的医生进行生物力学分析，如有问题需即时矫正，以确保足部的正常功能。正所谓“九层之台，起于垒土；千里之行，始于足下”，力线不良不但易造成足底筋膜炎复发，而且容易引发其它如跟腱炎，拇趾外翻等疾病。l 选择合适的鞋子，尤其在康复训练过程中相当重要。磨损严重、过紧、支持不够的跑鞋，需要即时更换。一般的跑鞋，超过640公里的行走量，将会出现严重磨损；如果按时间来算，累积穿着超过6个月的鞋子，一般都需要更换。l 继续伸展与肌力训练，特别是针对足底筋膜和小腿肌肉的。l 运动后，足底适当冰敷。尤其是康复早期，帮助控制炎症。

以我自己的临床经验和感受，我觉得几乎每个受过运动创伤的患者，都会有两个疑问：“何时才能恢复到运动中？康复的过程是怎样的？” 以自己受伤的康复和给患者康复治疗的经验结合，我总结出一条简单的、但我觉得是最重要的原则，把它叫做“循序渐进，跟着感觉走”原则。 简单解释一下，就是需要患者自己认真仔细地体会自己身体尤其是受伤部位所处的状态（下一段就是对此状态的解释），逐渐恢复康复性的运动，在专业医生的指导下，患者自己应该可以感觉到什么时候可以做什么样的动作或者运动了，或者说可以感觉到什么时候可以耐受什么样的康复方式或者运动形式和程度了。即每个人都会对自己的组织存在一种感觉，无论是损伤时还是损伤后的康复过程，患者都会比较准确地感觉到自己受伤部位组织的状态；这种感觉经过有经验医生的分析，再告知患者，多数患者就可以比较准确的把握自己的受伤和恢复状态；这种感觉往往比医生的经验更准确，对康复的指导有更精细的意义。 所以说，在我看来，其实每个人自己的确也是自己最好的医生之一。因为医生无法亲自体验患者的感觉，而且医生也不是什么病都得过，他们多数的知识都来源于患者的主诉和前辈留下的经验，只有患者本人可以亲身体会到疾病的痛苦。所以，只是要具备一定的医学常识（需要专业医生的耐心教导和自己从其它渠道进行学习），在其它专业医生的指导下，患者通常就可以帮你自己进行顺利康复。当然，在此过程中，并不要走到另外一个极端，就是完全跟着感觉走，不听医生的建议。因为患者的医学知识毕竟有限，有时候会做出错误的判断，这个时候就需要有专业医生来帮助指导和把关，才能使康复效果得到保障。

什么是冻结肩？冻结肩指肩关节僵硬的症状。病人主诉肩关节的活动度有明显减小。生活出现困难，医学专业中，冻结肩又称为粘连性关节囊炎，指肩关节周围的组织发生炎症（关节囊炎），导致周围组织增生增厚，并且与其他组织粘连在一起(图1、2)。一般患者会感到疼痛。有的病人可能并没有明确的诱因。因为活动度减少，患者的肩部运动能力和日常活动都可能受到影响。一般引起冻结肩的原因常见的有系统性疾病及局部性疾病引起。肩关节局部疾病常见的有肩袖损伤、三角肌滑囊炎、二头肌腱长头炎及长头止点损伤、肩关节撞击征、关节滑膜炎等等。这些肩关节局部的病症可以引起冻结肩。此时病人肩部会非常疼痛及在日常生活中，肩关节功能出现明显障碍（比如穿衣服、个人卫生的解决）。最主要的疼痛常常发生在晚上或者夜间，影响病人的睡眠。要解除疼痛就首先要解除冻结肩。待冻结肩解除后，肩部疼痛也就随之缓解。此时如果病人的肩袖损伤较小，再做临床检查发现大部分肩袖损伤可能是有功能的肩膀。这些病人是不需要手术治疗。其他引起的肩部疼痛的病症的临床症状也可能随冻结肩的好转而消失。图（1）图（1、2）左图正常的关节囊比较松弛，因此肩关节活动较好。右侧图是指关节粘连关节周围形成一定的疤痕挛缩。冻结肩的外形像是这样的：图（3）正常的肩关节腔内多为白色（右图）。冻结肩的关节腔内为红色它是关节腔内充血后的表象。随着冻结肩的进展，关节周围的组织有挛缩，关节活动度变小，肩关节疼痛明显。当我们在关节镜下看到红色充血的关节腔，我们认为冰敷更为合适。（当您看的红色充血的关节腔，你还在做热疗吗？）所以我们建议每日做4次冰敷，（也可以做的更多次）每次做60分钟。用冰袋在衣服外面，或者用毛巾包好外敷，温度（13°。也就是冰敷时感到可以接受的温度就可以）我们怎样做才能使冻结肩很好的康复到原来的样子呢或者是原来的80%功能呢？我们可以在早期采用肩关节被动自我牵伸的功能锻炼，中期在肩关节被动自我牵伸的功能锻炼的基础上增加肩关节的松动牵伸康复。治疗同时合用口服药物等临床治疗。经过被动牵伸锻炼治疗的大部分患者可以基本康复或者完全康复。被动牵伸需要注意事项：做肩关节被动牵伸锻炼锻炼时，一定要注意是患侧肩关节及患侧上肢是被动、放松、缓慢。（被动：也就是患肢自己不用力运动，是靠健侧帮助运动的，如果患肢自主运动，可能会损伤肩袖及肩关节内其他结构，切记）1、要求患肢及全身放松。这样肘关节及颈部不会引起继发性疼痛。同时可以清楚的感觉到肩部的拉伸。2、牵伸的动作要缓慢，不能使用暴力，不讲究速度。3、牵伸到疼痛点就停下几秒钟，再返回原点为一次。4、每日做两回，早期每回每个动作做30次。以后疼痛减轻逐步增加到50次、80次、100次、或者更多。5、如果其他时间有空，可以每小时每个动作做3-4次。6、在早晚做完牵伸锻炼后可以在肩关节周围冰敷。冰敷时注意不要冻伤。局部温度14度为宜。7、肩关节局部可以在疼痛点处，外用止疼抗炎药物。一、被动自我牵伸术的功能锻炼 有红圈的是病肩1、前台牵伸图中上面三中锻炼方法，您可以选择一种您个人认为合适你的方法进行锻炼。视频比较好费流量，建议在Wifi下看。锻炼到可以忍受最大程度停留10秒后，缓慢返回起点。2、外旋牵伸 锻炼到可以忍受最大程度停留10秒后，缓慢返回起点。图（5）上述锻炼方法是患侧肘关节靠近同侧肋部，并以健侧手通过木棍推动患肢，患侧肘关节为中心点，前臂外旋。视频比较费流量，建议在Wifi下看。3、内收牵伸 锻炼到可以忍受最大程度停留10秒后，缓慢返回起点。视频比较费流量，建议在Wifi下看。4、后台牵伸（内旋运动）锻炼到可以忍受最大程度停留10秒后，缓慢返回起点。早期患侧手由于内旋（背手）肩关节会产生较强的疼痛，可以先才取后侧向健侧下方慢慢的下拉，拉到轻疼时停止10秒左右。再返回到原点。(带有红圈的为病肩)。视频比较费流量，建议在Wifi下看。等过几周疼痛缓解后可用下图所示行后台牵伸。被动内旋向对侧下方拉，拉伸时患侧肩关节不要用力。等到患侧肩关节向对侧下拉疼痛缓解了，就可以向对侧拉。向对侧拉不痛时再向上方拉。视频比较费流量，建议在Wifi下看视频比较好费流量，建议在Wifi下看二、关节松动术（如果疼痛期肩关节活动度没有满意的改善可以用关节松动术联合肩关节被动牵伸术）关节松动术是冻结肩发展到第二期时和自我被动牵伸锻炼联合运用的。患者需要借助他人帮助（医师或理疗师等，也可以是家人），同时还有借助工具治疗冻结肩的技术。对于肩关节施行各个方向的牵引松动来治疗粘连挛缩的关节囊，同时在手法牵引的同时鼓励患者主动活动关节，从而达到增大患者关节的主动活动度。这种治疗手段效果立杆见影。患者往往治疗后，肩关节在各个方向的活动度都可以得到不同程度的改善。常常令患者喜出望外。以下组图为关节松动术在各个方向牵伸缩窄的关节囊：将胸廓固定好。将患肢外展90度，将医生的双手和病人的肘部用呢绒搭扣环形固定好 ，向外牵伸松动。胸廓固定好 患肢外展90度向下牵伸松动。将胸廓固定好，将肩关节屈曲90度。上臂用皮带固定向外和向后牵伸松动。胸廓固定好后，将肩关节外展90度 利用撬杠原理向后压上臂近端。抬上臂远端。固定好胸廓。用宽皮带或布带将前屈90的患肢向外向前牵伸松动。冻结肩的康复治疗是一个长期的过程，在不同阶段会针对疼痛和活动受限做相应的处理。对于早期以疼痛为主的患者，需要抗炎止疼外，还应冰敷等手段。同时运用被动自我牵伸的功能锻炼。对于病程到了中期时。以活动受限为主的患者，我们则重点给予关节松动术及联合被动牵伸术进行治疗，这个阶段患者每日需要做2-3次功能锻炼。如果有条件的话，也可以选择康复科治疗，居家治疗我国现阶段是十分重要的环节。待关节功能康复后，可以做肩关节周边肌力训练。本文系李红川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。